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9月
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11月
12月
日
1日
2日
3日
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5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
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20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
時
09時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
何時でも
午前
午後
分
00分
30分
第二希望
月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
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9月
10月
11月
12月
日
1日
2日
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7日
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時
09時
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何時でも
午前
午後
分
00分
30分
歯の症状に関して
今回はどうされましたか? (必須)
(複数選択可)
歯が痛い
歯が欠けた
しみる
詰め物が取れた
入れ歯
インプラント
矯正相談
虫歯
歯肉の腫れ
検診
歯石取り(クリーニング)
その他
歯科治療に関して
治療についての希望(1)
悪い所があれば全体的に治療したい
治療はもちろん(虫歯や歯周病の)予防治療も希望する
応急処置のみ希望
相談のみ希望
治療についての希望(2)
なるべく保険を希望するが、保険外でも良い物であれば検討したい
保険のみの治療を希望する
最良の治療法と材料(保険外)を希望する
歯の治療は恐いと思いますか?
(複数選択可)
なんとも思わない
恐い
とても怖い
歯の治療は初めて
口元で気になる事はありますか?
(複数選択可)
口臭
ヤニ
歯の汚れ
歯石
歯茎が赤い
腫れている
時々出血する
歯の色
歯の形
歯の隙間
かぶせた物の色
かぶせた物の形
歯茎の色
歯茎の形
歯ならびが悪い
出っ歯
かみ合わせが悪い
笑った時の歯と歯茎の見え方
治療に際し伝えたい事がありましたら、
入力して下さい
健康状態に関して
今までかかった病気は? (必須)
(複数選択可)
ない
心臓病
腎臓病
高血圧
糖尿病
リュウマチ
骨粗鬆症
白血病
結核
肝炎A型
肝炎B型
肝炎C型
気管支炎
喘息
金属アレルギー
その他
現在服用しているお薬は?
ない
ある 薬名:
体にあわないお薬は?
ない
ある 薬名:
歯の麻酔や抜歯をして異常は?
ない
ある 症状:
タバコは吸われますか?
いいえ
1日5本以内
1日10本ぐらい
1日20本ぐらい
1日40本ぐらい
1日60本ぐらい
妊娠されていますか?
していない
しているかも
3ヶ月以内
4から5ヶ月
6から7ヶ月
8から9ヶ月
レントゲン検査は?
必要ならレントゲンに応じる
治療に必要でもレントゲンは取りたくない
定期治療に関して
6ヶ月内に他の歯科で
治療を受けられたことがありますか?
ない
ある
ある場合(医院名)
ない場合(最後に歯科治療を受けた時期)
6ヶ月から1年前
1から3年前
3から5年前
5から10年前
10年以上前