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歯の症状に関して


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歯科治療に関して

治療についての希望(1)
悪い所があれば全体的に治療したい
治療はもちろん(虫歯や歯周病の)予防治療も希望する
応急処置のみ希望
相談のみ希望
治療についての希望(2)
なるべく保険を希望するが、保険外でも良い物であれば検討したい
保険のみの治療を希望する
最良の治療法と材料(保険外)を希望する
歯の治療は恐いと思いますか?
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口元で気になる事はありますか?
(複数選択可)

治療に際し伝えたい事がありましたら、
入力して下さい

健康状態に関して

今までかかった病気は? (必須)
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現在服用しているお薬は?
ない ある 薬名:
体にあわないお薬は?
ない ある 薬名:
歯の麻酔や抜歯をして異常は?
ない ある 症状:
タバコは吸われますか?
いいえ 1日5本以内 1日10本ぐらい 1日20本ぐらい 1日40本ぐらい 1日60本ぐらい
妊娠されていますか?
していない しているかも 3ヶ月以内 4から5ヶ月 6から7ヶ月 8から9ヶ月

定期治療に関して

6ヶ月内に他の歯科で
治療を受けられたことがありますか?
ない ある
ある場合(医院名)
ない場合(最後に歯科治療を受けた時期)
6ヶ月から1年前 1から3年前 3から5年前 5から10年前 10年以上前