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歯の症状に関して


今回はどうされましたか? (必須)
(複数選択可)


食べた時に歯が痛みますか?
いいえ はい
どんな食べ物で歯が痛みますか?
(複数選択可)

歯科治療に関して

治療についての希望(1)
悪い所があれば全体的に治療したい
治療はもちろん(虫歯や歯周病の)予防治療も希望する
応急処置のみ希望
相談のみ希望
治療についての希望(2)
なるべく保険を希望するが、保険外でも良い物であれば検討したい
保険のみの治療を希望する
最良の治療法と材料(保険外)を希望する
治療についての希望(3)
(複数選択可)



歯科の治療は
恐い、痛いとお思いですか?
(複数選択可)
どんな時に
恐い、痛いとお思いですか?
(複数選択可)
口元で気になる事はありますか?
(複数選択可)




治療に際し伝えたい事がありましたら、
お書き下さい

健康状態に関して

あなたの健康状態は?
極めて良好 
今までかかった病気は? (必須)
(複数選択可)



現在服用しているお薬は?
ない ある
薬名:
体にあわないお薬は?
ない ある
薬名:
歯の麻酔をして異常は?
ない ある
症状:
歯を抜いたことがありますか?
ない ある
症状:
タバコは吸われますか?
いいえ はい 1日約
妊娠されていますか?
していない しているヶ月
金属でかぶれる事がありますか?
ない ある
症状:

定期治療に関して

6ヶ月内に他の歯科で
治療を受けられたことがありますか?
ない ある
ある場合(医院名)
ない場合(最後に歯科治療を受けた時期)
かかりつけの医院・病院名は?
内科:
(整形)外科:
耳鼻科:
小児科:
通院しやすい曜日とお時間は?
(複数選択可)


定期的に歯科を訪れますか?
(複数選択可)

歯磨きに関するアンケート

1日に歯を磨く時間と回数は?
(複数選択可)

1回の歯磨き時間:
どんな歯ブラシをお使いですか?
(複数選択可)


定期的な歯のクリーニングを受けたいと思いますか?
はい いいえ